クリエイト▪エム | アメリカESTA申請代行お申し込みフォーム

アメリカESTA申請代行お申し込みフォーム

正確な入力をお願いいたします

出発10日前(金曜日▪土曜日▪日曜日▪祝日を除く)まで受付。お申し込みはお早目にお願いいたします。ご出発まで時間の余裕がない場合お引き受けできません。
当フォームでお知らせいただいた内容にてアメリカESTA申請手続きをいたします。お客様の入力ミスによる損害及びビザが発給されなかった場合、クリエイト▪エムは一切の責任を負いかねますのでご承知おき下さい。
承認の遅延に関してクリエイト▪エムは一切の責任を負いません。
申請結果が非承認となった場合は正式なビザ(査証)を取得する必要があります。

㊟手続きミスを避けるためお電話でのお申し込みは承っておりません

❶ 申し込み者情報(必須項目は正確にご入力ください)
両親名
お名前 ✽必須	例:上原太郎
フリガナ ✽必須	例:ウエハラタロウ
上記以外の名前(通称等)
パスポート記載名 ✽必須	姓(LAST NAME) 名(FIRST NAME)
性別 ✽必須	男性女性
生年月日 ✽必須
出生地(市区町村名) ✽必須	例:東京都渋谷区
国籍 ✽必須
郵便番号 ✽必須
現住所(都道府県) ✽必須
現住所(市区町村以下) ✽必須
メールアドレス ✽必須	㊟Gmailご利用のお客様へ当社からお送りする自動返信メールが「迷惑メールトレイ」に振り分けられてしまう事象が多発しております。「迷惑メールトレイ」を確認いただき、迷惑メールではないメールとマークして「受信トレイ」に移動してください。hotmail▪live.jp▪ezwebのメールはご利用になれません。
電話番号(自宅) ✽必須	例:03-1234-5678
携帯電話番号 ✽必須	例:090-1234-5678
ファクシミリ番号	例:03-1234-5678
父親名 ✽必須
フリガナ ✽必須
母親名 ✽必須
フリガナ ✽必須
お勤め先
会社名
住所
電話番号
国内緊急連絡先(配偶者▪親族等)
お名前 ✽必須
ふりがな ✽必須
電話番号 ✽必須
メールアドレス ✽必須
出発予定日 ✽必須

❷ パスポート情報
パスポート番号✽必須	例:TZ1234567
パスポート発行日 ✽必須
パスポート失効日 ✽必須

❸ 現地連絡先(ホテル名または個人▪法人名)
現地連絡先名 ✽必須
現地連絡先住所 ✽必須
現地連絡先電話番号 ✽必須

❹ 質問…次の質問項目により正確にお答えください。間違いや虚偽があるとお客様ご自身に重大な結果を招くことがあります。
質問⒈ ✽必須伝染病にかかっていますか?身体的▪精神的障害を患っていますか?麻薬常習者又は中毒者ですか?	いいえはい
質問⒉ ✽必須他者あるいは政府当局に対する重大な器物損壊または傷害行為を招いた犯罪で逮捕されたり有罪判決を受けたことはありますか?	いいえはい
質問⒊ ✽必須スパイ行為、破壊工作、大量虐殺、テロリスト活動に関係したことがありますあるいはするつもりですか?	いいえはい
質問⒋ ✽必須米国で働くつもりですか。米国から国外退去、あるいは強制送還されたり出国を命ぜられたことがありますか? 不正手段または虚偽の申告によって米国ビザの取得または米国への入国を試みたことがありますか?	いいえはい
質問⒌ ✽必須米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか?または、発行された米国ビザを取り消されたことがありますか?(はいの場合はその日時を記入して下さい。)	いいえはい拒否された日時
質問⒍ ✽必須米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことはありますか?	いいえはい
質問⒎ ✽必須2011年3月1日以降、イラク▪シリア▪イラン▪スーダン▪リビア▪ソマリアに渡航または滞在したことはありますか?	いいえはい
権利の放棄 ✽必須▪重要	権利の放棄(必ずご一読ください) click! ↓ 私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査又は不服申立を行う、或いは亡命の申請事由を除きビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を読み、了解しました。上記の権利放棄に加えビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は米国に到着時の審査において生体認証識別(指紋や写真など)を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。同意する

❺ お支払方法▪お問い合わせ▪その他
完了通知受け取り方法 ✽必須	メール郵送 ※郵送の場合別途送料300円を申し受けます
お支払方法 ✽必須	銀行振込クレジットカード
お問い合わせご要望など※領収書が必要な方は希望の宛名を明記の上、入力してください
個人情報の保護 ✽必須	個人情報の保護▪ご利用規約(必ずご一読ください) click! ↓ [個人情報保護方針について] お客様の個人情報は、下記ページの記載内容に基づき適切に管理いたします。クリエイト▪エム株式会社個人情報保護方針 [ご利用いただく際の注意とお願い] ❶クリエイト▪エムは、お客様よりお知らせいただいた内容通りに申請手続きを行いますので、「申し込みフォーム」は正確にご入力ください。 ❷誤入力、虚偽記載等でETAが取得できなかった場合、クリエイト▪エムは一切の責任を負いかねます。 ❸クリエイト▪エムは、ETA承認までのプロセスに関与することは一切ありません。早期発給の折衝等もいたしません。 ❹緊急申請サービスは、諸事情によりお引き受けできないこともあります。 ❺運送事故(必要書類のやりとり)について、クリエイト▪エムは一切の責任を負いかねます。 ❻本サービスは確実なETA取得を保証するものではありません。詳しいサービス内容について同意する
取消料規定について ✽必須	取消料規定(必ずご一読ください) click! ↓ サービスの性質上申請手続き着手後、お客様の都合でサービスを取消される場合、申請代行手数料及びETA実費はお返しできません。ご理解いただいた上でお申し込みください。 •ETA申請手続着手前•••無料 •ETA申請手続着手後•••100% 同意する

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