ブラジルビザ申請代行お申し込みフォーム

ブラジルビザ申請代行お申し込みフォーム【重要】お申し込み前にご一読いただき、正確にご入力ください。

㊟手続きミスを避けるためお電話でのお申し込みは承っておりません。

① お申し込みはお早目にお願いいたします。ご出発まで時間の余裕がない場合お引き受けできないことがあります。

② お申し込内容に誤りがありますと非承認になったり、入国時にトラブルになります。

③ お客様の入力ミスによる損害及び非承認となった場合クリエイトエムでは一切の責任を負いかねますのでご承知おき下さい。

㊟ 承認の遅延に関してはクリエイトエムは一切の責任を負いません。

㊟ 申請結果が非承認となった場合はアメリカ大使館で正式なビザ(査証)を取得する必要があります。

下記内容にてブラジルビザ申請書を作成し申請手続きをいたします。お間違えのないようご入力下さい。

❶ 申し込み者情報 (全項目正確にご入力ください)
ビザ種類 必須
 観光   商用   e-visa
お名前 必須
 例:上原太郎
フリガナ 必須
 例:ウエハラタロウ
パスポート記載名(ローマ字) 必須
 姓(LAST NAME)   名(FIRST NAME)
旧姓
旧姓(フリガナ)
性別 必須
 男性   女性
生年月日 必須
婚姻状況
 未婚    既婚    離婚    死別    別居
出生地(都道府県)必須
出生地(市区町村名)必須
国籍 必須
日本以外の国籍を有している場合 必須
 お持ちでない場合は“なし”ご記入
父親名 必須 故人の場合も記入
フリガナ 必須
母親名 必須 故人の場合も記入
フリガナ 必須
パスポート番号 必須
 例:TR1234567
パスポート発行日 必須
パスポート失効日 必須
郵便番号 必須
 例:151-0064
現住所(都道府県) 必須
現住所(市区町村以下) 必須
メールアドレス 必須
電話番号(携帯可) 必須
 例:03-1234-5678
ファクシミリ番号
 例:03-1234-5678
お勤め先 学生は学校名
会社名 
住所 
電話番号 
出発予定日 必須
❷ 質問▪▪▪ 次の質問項目により正確にお答えください。間違いや虚偽があるとお客様ご自身に重大な結果を招くことがあります。
質問
Q⒈ ブラジルビザを拒否されたことはありますか?
 いいえ   はい
Q⒉ ブラジルから追放されたり、国外退去されたことはありますか?
 いいえ   はい
Q⒊ 国際刑事裁判所のローマ条約によって確立された条件で、テロ行為、大量虐殺、人道に対する犯罪、戦争犯罪または侵略行為を犯したことはありますか?
 いいえ   はい
Q⒋ あなたは今までも、恩赦、大赦、または他の類似行為の対象にかかわらず、いかなる犯罪や故意の犯罪で逮捕や有罪判決を受けたことはありますか?
 いいえ   はい
Q⒌ あなたはブラジル政府または国際的な組織の制裁リストに名前が含まれたことがありますか?
 いいえ   はい
Q⒍ ブラジル連邦憲法の原則や目的に違反したことはありますか?
 いいえ   はい
Q⒎ あなたは現在、ブラジル国内にいる人に関連して、あなたに対して拘束命令または保護命令を受けたことがありますか?
 いいえ   はい
Q⒏ 公衆衛生上重大な伝染病にかかっていますか?
 いいえ   はい
Q⒐ あなたは不法滞在、入国管理官の許可を受けた期間を超えての滞在、またはブラジルビザの規則に違反したことはありますか?
 いいえ   はい
❸ お支払方法▪お問い合わせ▪その他
e-visaの「登録確認書」送付方法 e-visaをお申し込みの方のみお選びください
 メール又は郵送
お支払方法 必須
 銀行振込    クレジットカード
お問い合わせ ご要望など ※領収書が必要な方は希望の宛名を明記の上、入力してください。
個人情報の保護について 必須
お客様の個人情報は、下記ページの記載内容に基づき適切に管理いたします。
≫≫≫ クリエイト▪エム株式会社個人情報保護方針
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